Por: Doctor Francisco Márquez Díaz
Hasta hace algo más de 3 años, nos hubiera parecido surrealista o de una película de ciencia ficción que algún microorganismo pudiera modificar nuestra vida cotidiana. La COVID-19 nos ha mostrado nuestra realidad biológica que la inmediatez del mundo moderno nos aleja de ésa realidad vulnerable que nos acompaña desde antes de nacer.
La historia no termina aquí y no solo la de COVID-19 que aun está evolucionando en su fase endémica y que nos acompañará quizá como lo hace ahora la influenza, la tos ferina, la tuberculosis o el Dengue que parece intentar surgir en nuestra entidad y otras mas, recordándonos nuestra naturaleza humana y biológica vulnerable. Esta historia no termina aquí.
Existen en éste momento otros agentes que de igual forma nos han acompañado desde siempre como parte de nuestro “ecosistema individual” y otros que se están incorporando en nuestro “ecosistema ambiental”.
En primer lugar me refiero a las bacterias que habitan en nuestra superficie corporal (que puede ser desde 0.5 a 1 kg de nuestro peso). No nos agreden, e incluso algunas de ellas permiten condiciones de bienestar por su presencia en nuestro cuerpo: como favorecer la absorción de complejo B en el intestino, mantener un pH (concentración de radicales de hidrógeno o acidez) en el ambiente vaginal por la presencia de lactobacilos y proteger así de otro tipo de bacterias al acceso del sistema reproductor femenino. La evolución ha permitido que éstas bacterias habiten en nosotros y el sistema inmunológico mantiene una red de protección que por ejemplo en el intestino existen destacamentos de contención linfática como las placas de Peyer (acúmulos de glóbulos blancos llamados linfocitos entre otros) en la parte final del intestino delgado; todos detalles de una evolución sabia y equilibrada.
Ahora, en nuestro afán de defendernos de las bacterias hemos generado súper bacterias resistentes derivadas del uso (y abuso), no justificado de los antibióticos (AB). Diría la leyenda urbana que si fuiste al Doctor y no te recetó AB NO recibiste una consulta (craso error que tiene un precio alto que se llama daño colateral). El daño colateral de los AB es difícil de medir y de percibir. Por ejemplo si en una familia un paciente diabético se aplica más insulina de la indicada, solo a él se le bajará el azúcar…… en cambió; en una familia en donde un miembro consuma AB muy potentes, su familia o su medio ambiente podrá recibir bacterias sensibilizadas para defenderse de ese y quizá otros AB por lo que su uso en este momento de la historia debe ser plenamente justificado. La forma: la biota corporal expuesta a un antibiótico potente puede transformarse y adquirir resistencia y diseminarse simplemente por el agua del inodoro y de ahí al medio ambiente….. Ésta epidemia silenciosa comenzó desde que Sir Alexander Fleming descubrió la penicilina el 28 de septiembre 1928 y en menos de 100 años estamos por limitar, si no es que eliminar la capacidad protectora de los AB. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que la resistencia a los AB está dentro de las 10 primeras amenazas de salud pública mundial. También estima que en 2050 la resistencia bacteriana ocasionará 10 millones de muertes (incluso más que el propio cáncer). Como parte del Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia a los Antimicrobianos propuso redes de laboratorios especializados, para conservar cepas y optimizar el uso de los AB.
Es por ello que existen distintas líneas de esfuerzo para conservar dicha capacidad y en México una de ellas, se ha generado a través de nuestra Máxima casa de Estudios la UNAM con una red de recuperación de las resistencias bacterianas, la Red PUCRA (Plan Universitario de Control para la Resistencia Antimicrobiana), a la cual hemos incorporado 4 instituciones del medio privado de atención de la salud en el estado (hecho notable ya que son las instituciones públicas las que por mayor facilidad participan en estos sistemas de referencia), dando la oportunidad de generar un “mapa” de la resistencia Nacional y Local a los AB.
La red inició en 2017 con 6 estados y 14 sitios. Y de 2021 a 2022 creció a 56 centros en 15 estados, siendo Aguascalientes el segundo estado (en 2022), después de ciudad de México con más centros participantes. En los laboratorios se recupera la información de los aislados bacterianos y su resistencia a los AB en los hospitales además se documenta el consumo de antibióticos por cada 100 días de estancia hospitalaria con la finalidad de tener una proporción de su uso.
Se han obtenido aislados de sangre (hemocultivos) y orina hasta 2022 siendo los gramnegativos un total de 25,644. Documentando Ecoli (n 10,017), Klebsiella pneumoniae (n 6,191), Enterobacter spp y E. cloacae (n 2,443), Acinetobacter baumanii (n 2,988), Pseudomonas auruginosa (n 4,005). Los grampositivos: 8,758 en donde Staphylococcus aureus (n 7,434) y Enterococcus faecium (n 1,324).
Tomando a Ecoli como el gramnegativo principal en sangre (hemocultivo) ha mostrado una resistencia general de 86% a ampicilina de 68% a quinolonas de 66%, cefalosporinas y 18% a piperacilina/tazobactam. En orina resistencia a Ampicilina 80%, Quinolonas 69%, trimetroprim 55%, cefalosporinas 50% y a nitrofurantoina <10%. Lo anterior revela el riesgo de usar agentes de mayor espectro como los carbapenémicos que despertarán la resistencia a los mismos.
Por su parte los grampositivos en sangre como S. aureus presenta una resistencia a la oxacilina del 23% como indicador de resistencia a clindamicina, cefalosporinas, quinolonas y carbapenémicos por tanto la necesidad de emplear agentes como la vancomicina o agentes como linezolid, tigeciclina u otros; nuevamente con la amenaza de la resistencia por su uso.
Situación Mundial.
La resistencia antimicrobiana es un fenómeno evolutivo e inevitable. En 2017, la OMS publicó la lista de prioridades para el desarrollo de nuevos y eficaces antibióticos. La lista pone énfasis en los patógenos con mayor resistencia a múltiples fármacos.
Un análisis sistemático para estimar la carga mundial de la resistencia antimicrobiana durante 2019 estimó que hubo 4.95 millones de muertes.
Hubo seis patógenos resistentes asociados a mayor número de muertes: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, y Pseudomonas aeruginosa.
México y el Resto del Mundo.
Las comparaciones internacionales de la RAM se basan en la información recopilada por redes de vigilancia. Los resultados se publican en varios sitios internacionales, sin embargo, múltiples factores pueden afectar la precisión o comparabilidad de las estadísticas reportadas. Uno de esos sitios que reúne más información es la biblioteca (https://www.oecd-ilibrary.org) de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), México se unió a la OCDE en 1994. La OCDE analizó datos sobre RAM en 52 países, para ocho combinaciones de antibióticos y bacterias de alta prioridad en un periodo de 10 años. Las ocho combinaciones antibiótico-bacteria incluyen: Escherichia coli resistente a cefalosporinas de tercera generación, Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos, y Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistente a vancomicina.
Datos OCDE de la RAM
México se encuentra en el 11º. lugar de los países con mayor resistencia. Además, se hace notar que cuenta con menos del 50% de las observaciones (subrregistros). Los datos del 2015, son similares a lo que informan dos redes de vigilancia nacional (Red INVIFAR y Red PUCRA) en años recientes. En el modelo de proyección que realizan, al incrementar la resistencia a los tratamientos de segunda línea (por ejemplo: cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas), se aumentará el uso de carbapenémicos y en consecuencia aumentará de la resistencia a estos fármacos.
En forma global, se espera que para 2030 exista una resistencia de 70% a fármacos de 2da y 3ª línea, en comparación con 2005. En México la resistencia a los antibióticos de segunda línea ya es elevada.
Conclusiones.
Los países deben poner en práctica intervenciones costo-efectivas para contener la RAM. Las políticas para promover el lavado de manos en los hospitales y centros de atención de la salud, garantizar los insumos para el trabajo diario en salud, y los programas para optimización de uso de antibióticos pueden prevenir entre 34,931 y 37,836 muertes al año en 33 países, de acuerdo con el análisis de la OCDE. El costo de la implementación de estas acciones, en todos los casos ha demostrado ser redituable, al reducir el número de infecciones, las hospitalizaciones, y el costo asociado al incremento en la morbilidad y mortalidad.
Hay muy pocos avances reales en materia de combate a la RAM (control y diminución de uso de antibióticos). Urgen acciones concretas a todos los niveles (academia, industria, Estado, población general) como reducir su uso en la industria agropecuaria. Contrarrestar el impacto de la pandemia de COVID-19 por el abuso de AB durante la misma. Todos tenemos que participar en el combate a la RAM.