¿Cómo y por qué contratar un seguro de gastos médicos mayores?

¿Cómo y por qué contratar un seguro de gastos  médicos mayores?

En 2013, las cuatro principales causas de muerte en edad productiva en Aguascalientes fueron tumores malignos, diabetes mellitus, enfermedades del corazón y accidentes. Para alrededor del 22 por ciento de la población, que no tiene derechohabiencia en instituciones públicas, un infarto puede costar hasta 40 millones de pesos; un tratamiento contra el cáncer, más de 30 millones, y contraer influenza, alrededor de 120 mil pesos, según estimaciones de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). Esos montos no garantizan la salud, pero sí significan un gran riesgo para el patrimonio familiar.

Una forma de evitar lastimar la economía cuando no se cuenta con seguridad social, es la de contratar un seguro de gastos médicos mayores (SGMM). A continuación, Líder Empresarial presenta a sus lectores la información que requieren conocer antes de tomar la decisión de comprar una póliza de este tipo.

¿Qué son los seguros de gastos médicos mayores?

Son pólizas que se contratan con una empresa aseguradora o una institución bancaria y que, mediante un pago anual, cubren los gastos monetarios derivados de la atención médica y hospitalaria en caso de accidente o enfermedad.

“Es un seguro que nos ayuda a poder sacar adelante nuestras necesidades de salud; puede ser desde lo más imprevisto hasta lo más delicado”, explica Alberto Lozano López, representante de Banorte-Generali y vicepresidente de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC) en Aguascalientes.

¿Quiénes pueden contratar un SGMM?

Es especialmente recomendable para quienes no cuentan con afiliación a instituciones de salud pública, como los patrones dados de alta ante el IMSS. En ese caso, se trata de una póliza individual, pero que puede cubrir a una familia completa.

También pueden contratarlo las empresas y brindarlo como prestación adicional a sus empleados, ya sea que el costo lo absorba la misma compañía, que lo asuma el trabajador o que se diseñe un esquema compartido.

Según Humberto Martínez Guerra, promotor de GNP Seguros en Aguascalientes, hay planes para todos los niveles socioeconómicos, ya que “el seguro de gastos médicos, hoy en día, es un esquema modular, donde se le pueden quitar y poner accesorios para adecuarlo a la economía de cada persona”.

¿Qué cubre y qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

De acuerdo con la Comisión Nacional para la Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), encargada de vigilar entre otras instituciones a las aseguradoras, los beneficios más comunes son:

• Cuarto y alimentación en el hospital.
• Cama extra para un acompañante   cuando el asegurado esté internado.
• Servicios de enfermería.
• Laboratorios y rayos X en el hospital.
• Medicamentos en el hospital.
• Gastos varios en el hospital.
• Honorarios de los médicos.
• Operaciones y servicios de anestesia.
• Terapia intensiva y servicio de transporte de urgencia.
• Cobertura de enfermedades adicionales
aumentando el monto de la prima.
• Terapias fuera del hospital como paciente externo.

Martínez Guerra subraya que “cuando le agregamos la palabra mayores, estamos tratando de aclarar que no se cubren pequeños accidentes o pequeños gastos que se puedan sufrir por concepto de un accidente o una enfermedad”. La única excepción, dijo, es el parto natural y por cesárea, que la mayoría de las aseguradoras cubren.

¿Qué NO cubre el SGMM?

Lozano López enfatiza que saber lo que la póliza contratada no cubre es tan importante como saber qué beneficios otorga. Generalmente, dice, no se cubren enfermedades preexistentes, cirugías plásticas con fines estéticos, accidentes donde el asegurado se haya encontrado bajo el influjo de sustancias o se haya expuesto a riesgos mayores a los normales.

“Efectivamente. Sí hay muchas cosas que las compañías de seguros no pagan. Sin embargo, mi cliente acaba de contratar y yo le entrego su póliza, le entrego un librito con las condiciones generales y siempre les recomendamos que ellos lo revisen, lo lean y que si tienen alguna duda, pues con mucho gusto nosotros lo podemos apoyar. O si no, la compañía, puede hacer una consulta directamente y que la compañía nos apoye en eso”, comenta.

¿Cuánto cuesta una póliza de gastos médicos mayores?

Con base en las posibilidades económicas familiares, y previo a la firma del contrato, el costo se calcula a partir del deducible
y coaseguro. También se toma en cuenta la cantidad y edad de los miembros de la familia, así como los padecimientos de los asegurados al momento de contratar.

Preexistencias. “La primera regla es que la persona que se dé de alta, al momento de darse de alta, esté sana. Eso es importantísimo”, indica Humberto Martínez.

Los padecimientos “diagnosticados por un médico, que fueron aparentes a la vista o que por sus signos o síntomas no pudieron pasar desapercibidos” en una fecha anterior al contrato del seguro no podrán ser cubiertos con la póliza contratada, al menos por un tiempo, como medida de protección de las aseguradoras.

Estos padecimientos, detalla Alberto Lozano, se determinan bajo el principio de buena fe.

“Se llena una solicitud y ahí hay un cuestionario en el cual nosotros les recomendamos a nuestros asegurados que pongan la verdad. Es muy importante porque… posteriormente, en el momento del problema, salen a la luz muchas cosas y es cuando ellos se dan cuenta y, entonces lo que hace ahí la compañía es cancelar esa póliza porque fue de mala fe la contratación”.

Miembros de la familia y su edad. “El cálculo se va haciendo por persona, aunque la póliza es familiar”, explica el promotor de GNP.

“Se toma en cuenta, por ejemplo, el papá que tiene 50 años, la mamá que tiene 43, el hijo que tiene 12 y la niña que tiene 10”, de manera que el costo del seguro se ajusta anualmente al alza, en la lógica de que conforme se incrementa la edad de los asegurados, el grado y tipo de riesgo también es mayor. El asegurado debe buscar un paquete que pueda pagar cada año.

Deducible y Coaseguro. El deducible es una cantidad fija, preestablecida en el contrato, que el asegurado pagará por cada padecimiento o accidente que sea cubierto con su póliza. El coaseguro es “un porcentaje que se aplica, después del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamación y queda a cargo del asegurado”, según establece la AMIS.

Suponiendo que se contratara un seguro con un deducible de 10 mil pesos y un coaseguro de 10%, ejemplifica Martínez Guerra: “Si se rebasan 10 mil pesos, es lo que paga la aseguradora y el 10% de lo que pagó la aseguradora también lo pago yo. Entonces, una cuenta de 100 mil pesos… a la aseguradora le tocan 90 mil. Pero de esos 90 mil, el 10% son 9 mil pesos. Entonces, termina pagando la aseguradora 81 mil pesos y el asegurado 19 mil”.

¿Qué debo tener en cuenta para contratarlo?

Lozano López recomienda solicitar asesoría de promotores especializados y/o agencias afiliadas a la AMASFAC. Además, leer las condiciones generales y no mentir sobre padecimientos previos.

Por su parte, Martínez Guerra invita a no perder de vista el ajuste anual del pago y a buscar atenderse con los médicos y hospitales con los que la aseguradora elegida tenga convenio.

De acuerdo con datos de la AMIS, entre 2000 y 2010, en Aguascalientes ha crecido la cantidad de pólizas de gastos médicos mayores más de 22 veces. En ese año, se registraron 10 mil 348 pólizas vigentes que cubrían a 69 mil 114 personas. El monto de la siniestralidad registrada que absorbieron las compañías en la entidad fue de 249 millones 45 mil 869 pesos.